鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)“420”灼燙

一般事故調(diào)查報(bào)告

（2019年5月10日經(jīng)事故調(diào)查組全體調(diào)查人員審議通過(guò)）

2019年4月20日11時(shí)許，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)發(fā)生一起灼燙傷害事故，造成一人死亡。

由于鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)瞞報(bào)事故，4月25日下午16時(shí)，市應(yīng)急管理局接報(bào)，立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，核實(shí)情況后通過(guò)電話(huà)、傳真和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，層級(jí)報(bào)告事故信息。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，2019年4月26日，鶴山市人民政府成立了由市應(yīng)急管理局、市公安局、市總工會(huì)聯(lián)合組成的鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)“420”灼燙一般事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)鶴山市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、深入分析，查清了事故經(jīng)過(guò)，查明了原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，并提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2018年12月，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)招來(lái)工人李坤嫦，未簽訂勞動(dòng)合同。

2019年4月20日11時(shí)許，李坤嫦進(jìn)行加溫清洗碎布作業(yè)。林慈蘭對(duì)清洗池內(nèi)的堿性池液進(jìn)行柴火加溫，李坤嫦獨(dú)自一人站在清洗池邊緣，將碎布堆垛投入清洗池的過(guò)程中，不慎滑倒跌落清洗池內(nèi)。李坤嫦大聲呼救，附近的其他工人聞聲，連忙過(guò)來(lái)將李坤嫦從池內(nèi)拉起，脫去李坤嫦身上衣裳，用自來(lái)水沖洗身體。鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者張國(guó)平接報(bào)后，稱(chēng)在外地沒(méi)法回來(lái)處理，李坤嫦打電話(huà)通知兒子源文勝趕來(lái)工廠(chǎng)，源文勝到來(lái)后緊急將母親送往鶴山市人民醫(yī)院救治，張國(guó)平的妻子林慈蘭給予現(xiàn)金1000元人民幣李坤嫦，用作醫(yī)療費(fèi)用。

當(dāng)天中午12時(shí)05分，李坤嫦被送至鶴山市人民醫(yī)院急診科，診斷為大面積燙傷，表皮多處剝落，背部、臀部、下肢、下腹部等燙傷明顯，當(dāng)天轉(zhuǎn)院至江門(mén)市五邑中醫(yī)院急診科，診斷為全身燒傷面積達(dá)70%，留院治療，源文勝打電話(huà)告知林慈蘭稱(chēng)醫(yī)療費(fèi)用不足，林慈蘭用微信轉(zhuǎn)賬人民幣10000元治療費(fèi)用給予源文勝。

4月23日，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)林慈蘭再次微信轉(zhuǎn)賬治療費(fèi)用人民幣5000元給予源文勝。

4月25日凌晨5時(shí)40分，李坤嫦住院期間突然心跳呼吸驟停，搶救至6時(shí)52分，宣布死亡。

二、事故報(bào)告經(jīng)過(guò)

從事發(fā)4月20日至4月25日凌晨李坤嫦死亡，張國(guó)平和林慈蘭均未依法向有關(guān)部門(mén)報(bào)告事故。

李坤嫦于4月25日6時(shí)52分宣布死亡后，7時(shí)10分，死者李坤嫦的家屬撥打110報(bào)警，稱(chēng)有人因工傷問(wèn)題發(fā)生糾紛。

鶴山市公安局龍口鎮(zhèn)派出所接報(bào)后，出警核處，無(wú)法找到工廠(chǎng)負(fù)責(zé)人張國(guó)平，至當(dāng)天中午，公安局民警赴江門(mén)市五邑中醫(yī)院確認(rèn)死者李坤嫦的情況，市公安局法醫(yī)對(duì)死者進(jìn)行檢驗(yàn)。

至16時(shí)，市公安局龍口鎮(zhèn)派出所找到張國(guó)平和林慈蘭，進(jìn)一步核實(shí)情況和確認(rèn)事故后，龍口鎮(zhèn)人民政府將事故情況報(bào)告鶴山市應(yīng)急管理局。

鶴山市應(yīng)急管理局接報(bào)后，第一時(shí)間派員趕至事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)，了解核實(shí)情況，指導(dǎo)善后處理工作，立即依法層級(jí)上報(bào)事故情況，同時(shí)將事故情況報(bào)告市委、市政府值班室。

三、 事故處置及善后工作情況

接報(bào)后，鶴山市公安局龍口派出所對(duì)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)采取圍蔽警戒。龍口鎮(zhèn)人民政府組織人社、維穩(wěn)、司法、安監(jiān)等部門(mén)成立事故工作組，開(kāi)展事故善后處置工作。

4月26日，鶴山市人民政府依法成立了事故調(diào)查組，開(kāi)展事故調(diào)查工作。鶴山市應(yīng)急管理局責(zé)令鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)立即停產(chǎn)，事故調(diào)查組開(kāi)展對(duì)知情人員實(shí)施詢(xún)問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)勘察、送檢池液等工作。

江門(mén)市人民政府常務(wù)副市長(zhǎng)許曉雄批示：請(qǐng)鶴山市迅速查明原因和責(zé)任，控制事態(tài)，妥善處理賠償和善后等事宜。鶴山市委書(shū)記林賢進(jìn)批示：請(qǐng)龍口鎮(zhèn)和各鎮(zhèn)（街）舉一反三，嚴(yán)查安全生產(chǎn)條件不合要求的小企業(yè)小作坊，不合要求的堅(jiān)決停業(yè)。同時(shí)做好善后，維護(hù)工人權(quán)益。鶴山市市長(zhǎng)聶加偉批示：妥善、迅速處理善后工作，鑒于近來(lái)安全生產(chǎn)形勢(shì)較嚴(yán)峻，請(qǐng)應(yīng)急管理局在查明事故原因后，嚴(yán)格依法處理，并進(jìn)行剖析警示。

4月26日16時(shí)，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者張國(guó)平和林慈蘭被鶴山市公安局依法立案?jìng)刹?，采取人身?qiáng)制措施。

龍口鎮(zhèn)人民政府先后組織多次調(diào)解工作，死者家屬情緒穩(wěn)定，認(rèn)同有關(guān)部門(mén)對(duì)事故處理的方式，要求鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)給予賠償，雙方未達(dá)成一致賠償協(xié)議。截止至5月5日，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者張國(guó)平支付李坤嫦醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)16000元，另分兩次墊付喪葬費(fèi)和部分賠償金，共計(jì)人民幣10萬(wàn)元。

四、  事故基本情況

（一）事故時(shí)間：2019年4月20日11時(shí)

（二）事故地點(diǎn)：鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)

（三）事故類(lèi)別：灼燙

（四）傷亡人數(shù)：1人死亡

（五）直接經(jīng)濟(jì)損失：待定

五、事故原因分析

（一）直接原因

1、該廠(chǎng)作業(yè)環(huán)境差，地面濕滑，碎布加溫清洗池四周邊緣無(wú)設(shè)置安全防護(hù)圍欄；

2、李坤嫦缺乏安全意識(shí)，在無(wú)穿戴不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品的情況下，冒險(xiǎn)站在清洗池口邊緣作業(yè)。

（二）間接原因

鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)及其主要負(fù)責(zé)人未依法落實(shí)安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故隱瞞不報(bào)。

六、事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查，根據(jù)事故原因分析，鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)“4·20”灼燙致一人死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

七、事故責(zé)任分析及處理意見(jiàn)

為吸取事故教訓(xùn)，教育、懲誡有關(guān)責(zé)任單位和人員，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)和規(guī)章制度的相關(guān)規(guī)定，事故調(diào)查組對(duì)鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)“4·20”灼燙一般事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和人員的處理建議如下：

（一）鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)

作為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，安全生產(chǎn)管理機(jī)制缺失，未落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制度，未開(kāi)展日常安全生產(chǎn)培訓(xùn)和教育，未開(kāi)展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，導(dǎo)致事故的發(fā)生，且事故發(fā)生后未及時(shí)、如實(shí)報(bào)告，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議鶴山市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，給予鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)行政處罰。

（二）張國(guó)平

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)的經(jīng)營(yíng)者和主要負(fù)責(zé)人之一，沒(méi)有履行對(duì)本單位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定對(duì)張國(guó)平追究刑事責(zé)任。

（三）林慈蘭

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)的共同經(jīng)營(yíng)者，主要負(fù)責(zé)人之一，沒(méi)有履行對(duì)本單位安全生產(chǎn)職責(zé)，未建立本單位的安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定實(shí)施本單位安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)消除安全事故隱患，對(duì)事故隱瞞不報(bào)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第八十條的規(guī)定，建議依照刑法有關(guān)規(guī)定對(duì)林慈蘭追究刑事責(zé)任。

（四）李坤嫦

作為鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)的作業(yè)人員，未了解其作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施，冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)此次事故的發(fā)生負(fù)次要責(zé)任，鑒于李坤嫦在此次事故發(fā)生后已經(jīng)死亡，建議免予追究其責(zé)任。

八、防范措施建議

（一）負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門(mén)對(duì)鶴山市龍口鎮(zhèn)景盛布碎加工廠(chǎng)安全現(xiàn)狀進(jìn)行檢查，對(duì)不符合安全生產(chǎn)條件的，應(yīng)加大執(zhí)法監(jiān)察力度，堅(jiān)決予以關(guān)閉和取締。

（二）屬地政府、部門(mén)要吸取事故教訓(xùn)，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，根據(jù)本轄區(qū)的現(xiàn)狀，對(duì)同類(lèi)型企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，自覺(jué)履行安全職責(zé)。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化各級(jí)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和應(yīng)急救援工作。鎮(zhèn)街、監(jiān)管部門(mén)要加大宣傳力度，督促企業(yè)與所在地政府及有關(guān)部門(mén)做好應(yīng)急工作的有效銜接，發(fā)生事故單位負(fù)責(zé)人要迅速采取有效措施，組織搶救，減少人員傷亡，并按照有關(guān)規(guī)定立即如實(shí)報(bào)告，完善生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援及處置能力。