2024年，鶴山市醫(yī)療保障局緊緊圍繞我市2024年全面依法治市工作要點(diǎn)及法治政府建設(shè)工作要點(diǎn)，依法行政，規(guī)范執(zhí)法，全面落實(shí)法治政府建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記重要講話和重要指示精神，落實(shí)黨的二十大和二十屆三中全會(huì)關(guān)于法治建設(shè)重大部署

　　我局堅(jiān)持把學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記重要講話和重要指示精神作為局黨組理論學(xué)習(xí)中心組學(xué)習(xí)的重要內(nèi)容，通過黨組會(huì)議、干部職工大會(huì)、專題學(xué)習(xí)會(huì)等多種形式，定期組織學(xué)習(xí)研討，確保全體干部職工深刻領(lǐng)會(huì)精神實(shí)質(zhì)。黨的二十屆三中全會(huì)召開后，第一時(shí)間組織全體干部職工學(xué)習(xí)會(huì)議精神，特別是關(guān)于法治建設(shè)的新部署、新要求，持續(xù)推進(jìn)學(xué)習(xí)教育常態(tài)化，健全多層次醫(yī)療保障體系和基本公共服務(wù)體系，確保醫(yī)保工作在法治軌道上有序推進(jìn)。

　　二、深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想，緊密圍繞省委“1310”具體部署推動(dòng)法治建設(shè)

　　一是將習(xí)近平法治思想納入黨組（擴(kuò)大）會(huì)議學(xué)習(xí)計(jì)劃，黨政主要負(fù)責(zé)人做到帶頭學(xué)、認(rèn)真學(xué)，干部職工利用“學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)”APP、江門干部網(wǎng)絡(luò)學(xué)院網(wǎng)站等平臺(tái)學(xué)習(xí)習(xí)近平法治思想，積極參加行政執(zhí)法培訓(xùn)班，提高法律素養(yǎng)和執(zhí)法能力。二是聚焦醫(yī)?！凹彪y愁盼”問題，“百千萬工程”走深走實(shí)。領(lǐng)跑江門市“鎮(zhèn)村通”示范建設(shè)，29項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)村居便捷辦理，17項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)江門“全市通辦”；“雙通道”藥店國(guó)大藥房康樂分店成為江門首家通過國(guó)家驗(yàn)收藥店，實(shí)現(xiàn)“處方流轉(zhuǎn)+醫(yī)保報(bào)銷+配藥到家”全流程線上辦，開啟就診購(gòu)藥報(bào)銷新模式；19家定點(diǎn)藥店成為全省首批試點(diǎn)藥店，實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保個(gè)賬購(gòu)藥應(yīng)用服務(wù)；積極推動(dòng)江門市醫(yī)保局上線“村醫(yī)通”APP，全市105家村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算；對(duì)職工醫(yī)保個(gè)賬無法正常劃撥歷史遺留問題，采用手工處理，完成劃撥歷史個(gè)賬0.99萬人，涉及金額928萬元。

　　三、黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況

　　我局主要負(fù)責(zé)同志認(rèn)真履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，將推進(jìn)法治政府建設(shè)相關(guān)工作納入黨組重要議事日程，全面落實(shí)市委市政府關(guān)于法治政府建設(shè)的各項(xiàng)決策部署。二是嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策事項(xiàng)法定程序，落實(shí)政府法律顧問制度，發(fā)揮法律顧問職責(zé)作用。三是落實(shí)學(xué)法用法制度和“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制，深入社區(qū)基層向市民群眾宣傳解讀醫(yī)保政策法規(guī)。

　　四、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　?。ㄒ唬┛椕芑鸨O(jiān)管網(wǎng)，提升基金監(jiān)管能力

　　一是抓隊(duì)伍建設(shè)，促能力提升。成立局行政執(zhí)法工作專班，由局領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，以老帶新促進(jìn)執(zhí)法隊(duì)伍成長(zhǎng)，全面提升醫(yī)保行政執(zhí)法水平。二是抓監(jiān)督檢查，促基金安全。通過智能監(jiān)控、日?；?、飛行檢查等方式，開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管專項(xiàng)整治行動(dòng)，現(xiàn)已累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)231家，追回違規(guī)使用基金396萬元，行政罰款109萬元。三是抓自查自糾，促行業(yè)自律。組織各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照醫(yī)?；鹭?fù)面清單、典型問題清單及近年基金監(jiān)管檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為開展自查自糾，促進(jìn)行業(yè)自律，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　?。ǘ┨剿鹘⑨t(yī)保基金監(jiān)管新模式

　　積極推進(jìn)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，市人民醫(yī)院和中醫(yī)院實(shí)現(xiàn)事前、事中智能監(jiān)管，上線以來共觸發(fā)違規(guī)提醒2.39萬條，涉及醫(yī)療費(fèi)用208.44萬元，從源頭防止醫(yī)?；稹芭苊暗温?。同時(shí)，不斷完善基金監(jiān)管“知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)”建設(shè)，在國(guó)家、省智能審核和監(jiān)控規(guī)則庫(kù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際，梳理近年國(guó)家、省、市飛行檢查和專項(xiàng)檢查等發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；疬`規(guī)使用情形以及省下發(fā)的第一批負(fù)面清單，制定印發(fā)《鶴山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管違規(guī)情形對(duì)照清單》，夯實(shí)事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，守好人民群眾“看病錢”“救命錢”。

　?。ㄈ┥钊胪七M(jìn)“放管服”改革，促進(jìn)依法行政

　　一是全力推進(jìn)醫(yī)保藥品追溯碼應(yīng)用工作，完成174家機(jī)構(gòu)接口改造，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)上線率100%、零售藥店上線率97.49%。二是優(yōu)化新增醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保POS機(jī)（含PSAM卡）申辦流程，將辦結(jié)時(shí)限從2個(gè)月縮短至10個(gè)工作日，降低醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)成本，已惠及15家新增定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。三是合理部署定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽約工作，優(yōu)化資料審核流程和人員分工，減少醫(yī)藥機(jī)構(gòu)來回跑腿的次數(shù)，提升簽約的質(zhì)量和效率。四是深化DIP支付方式改革。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為，在臨床路徑的基礎(chǔ)上開展合理檢查、治療和用藥，我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用同比下降11.6%，控費(fèi)成效明顯。

　?。ㄋ模U(kuò)大法治宣傳覆蓋面，豐富普法宣傳形式

　　加大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳力度，印制基本醫(yī)保服務(wù)指南等醫(yī)保宣傳單張10多萬份。開展基金監(jiān)管集中宣傳月、全民參保集中宣傳等大型宣傳活動(dòng)2場(chǎng)次，以及進(jìn)村居、進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面對(duì)面醫(yī)保政策宣傳專場(chǎng)8場(chǎng)次。通過鶴山電臺(tái)播出一系列“關(guān)注醫(yī)保 保障你我”主題政策宣傳廣告1958次、“嘆早茶”醫(yī)保政策廣播小劇場(chǎng)45期。發(fā)布宣傳推文186篇次，制作新生兒預(yù)參保、零星報(bào)銷短視頻在微信公眾號(hào)、抖音號(hào)等新媒體播放，把醫(yī)?！昂谜摺彼偷饺罕娚磉叀４送?，高度重視《廣東省醫(yī)療救助辦法》等新政策實(shí)施，提前謀劃、周密部署，通過組織領(lǐng)導(dǎo)到位、宣傳引導(dǎo)到位、服務(wù)保障到位“三個(gè)到位”推動(dòng)醫(yī)療救助政策改革有序平穩(wěn)實(shí)施。

　　五、推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足和原因

　?。ㄒ唬﹫?zhí)法隊(duì)伍力量薄弱

　　我局工作涉及對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、醫(yī)?；鸬氖褂帽O(jiān)督、醫(yī)保業(yè)務(wù)的經(jīng)辦、醫(yī)保政策的宣傳等多方面工作，但只有9名工作人員，有限的人員需要承擔(dān)多項(xiàng)工作職責(zé)，呈現(xiàn)出嚴(yán)重的身兼數(shù)職現(xiàn)象。此外，醫(yī)療保障監(jiān)管工作涉及醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、財(cái)會(huì)、計(jì)算機(jī)等多個(gè)專業(yè)學(xué)科，執(zhí)法人員在面對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療行為和醫(yī)保報(bào)銷案例時(shí)，難以準(zhǔn)確判斷是否存在違規(guī)行為。同時(shí)，執(zhí)法人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)的理解和運(yùn)用能力不足，在執(zhí)法過程中可能出現(xiàn)法律適用不準(zhǔn)確、執(zhí)法程序不規(guī)范等問題。

　?。ǘ┱咝麄饔写訌?qiáng)

　　一是宣傳內(nèi)容針對(duì)性不夠強(qiáng)。宣傳資料內(nèi)容過于專業(yè)、復(fù)雜，沒有根據(jù)不同受眾群體（如老年人、年輕人、企業(yè)職工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等）的特點(diǎn)進(jìn)行定制。例如，向老年人宣傳醫(yī)保政策時(shí)使用大量專業(yè)術(shù)語，讓他們難以理解。二是宣傳頻率不足。很多參保宣傳只是階段性開展，如在集中參保期進(jìn)行短暫宣傳，未能形成持續(xù)、常態(tài)化的宣傳機(jī)制，使得民眾不能及時(shí)了解參保政策的變化。

　　六、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

　?。ㄒ唬﹫?jiān)定不移推進(jìn)“黨建+法治”建設(shè)。始終堅(jiān)持以黨的建設(shè)統(tǒng)領(lǐng)法治建設(shè)，以法治建設(shè)促進(jìn)黨的建設(shè)。通過運(yùn)用法治思維與法治方式，提高科學(xué)執(zhí)政、民主執(zhí)政、依法執(zhí)政水平，不斷健全黨領(lǐng)導(dǎo)法治建設(shè)制度和工作機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　?。ǘ┏掷m(xù)推進(jìn)全民參保擴(kuò)面，健全醫(yī)保參保長(zhǎng)效機(jī)制。深化2025年參保擴(kuò)面工作。擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)賬家庭共濟(jì)范圍。建立居民醫(yī)保連續(xù)參保和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制。建立居民醫(yī)保待遇等待期調(diào)整機(jī)制。以政策為導(dǎo)向，推動(dòng)全員參保。

　?。ㄈ┙∪鄬哟巍⒅悄芑t(yī)?；痖L(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。鞏固完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管新模式，推動(dòng)二級(jí)醫(yī)院健全事前事中監(jiān)管系統(tǒng)和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，增強(qiáng)事前預(yù)警功能。建立負(fù)面違規(guī)清單，規(guī)范診療行為，強(qiáng)化監(jiān)管處罰。

　?。ㄋ模﹪?yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩４罅φ芜`法違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，強(qiáng)化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，遏制醫(yī)保基金支出不合理增長(zhǎng)勢(shì)頭，凈化醫(yī)保基金安全運(yùn)行環(huán)境，守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

　?。ㄎ澹┻M(jìn)一步加大法治宣傳力度。加大新媒體、新技術(shù)運(yùn)用力度，拓展新媒體陣地，開設(shè)法治宣傳專欄，多渠道、多途徑擴(kuò)大普法宣傳范圍，增強(qiáng)法治宣傳教育的針對(duì)性和實(shí)效性。同時(shí)加大法治培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，提升干部隊(duì)伍運(yùn)用法治思維和法治方式能力。

鶴山市醫(yī)療保障局        

2024年12月20日