★精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧扶貧對象（以下簡稱“幫扶對象”）

一、醫(yī)療保障待遇享受時間

“幫扶對象”從市扶貧辦移交市社保局的次月1日起開始享受醫(yī)療保障待遇，從市扶貧辦移交退出名單的當(dāng)月月底止終止享受醫(yī)療保障待遇?！搬t(yī)療扶貧就醫(yī)證”有效期至，過期自動失效。

二、醫(yī)療保障待遇

（一）待遇范圍。將“幫扶對象”在 2017 年 1 月 1 日至 期間發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保險三個目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用及藥店購買藥品等發(fā)生的費(fèi)用）和個人自費(fèi)費(fèi)用，通過基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金按規(guī)定分別結(jié)算，即經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助結(jié)算后，剩余個人支付費(fèi)用（包括范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用和個人自費(fèi)費(fèi)用）由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定給予全額結(jié)算。

（二）待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.“幫扶對象”范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用全部納入醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算范圍。

2.“幫扶對象”個人自費(fèi)費(fèi)用全額由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例共同承擔(dān)，其中醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金負(fù)責(zé)80%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)20%。

3.“幫扶對象”憑“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”在扶貧期在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)免掛號費(fèi)、診查費(fèi)，藥品費(fèi)用按藥品進(jìn)價支付；在我市定點(diǎn)零售藥店購藥憑“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證” 享受9折優(yōu)惠。

三、就醫(yī)管理

（一）江門市內(nèi)就醫(yī)流程

我市“幫扶對象”選擇在江門市基層定點(diǎn)（含一級）和二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時應(yīng)同時出示社會保障卡（或有效居民身份證）和“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)持 “醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”人員身份。

（二）江門市內(nèi)轉(zhuǎn)診情形

我市“幫扶對象”選擇在江門市市直三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后 5 個工作日內(nèi)）由二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（保）科通過醫(yī)院端填寫《“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對象”就醫(yī)轉(zhuǎn)診申請表》（下稱《轉(zhuǎn)診申請表》），并在《轉(zhuǎn)診申請表》上蓋章，交由參保人或其親屬報我市社保局備案加意見，精準(zhǔn)扶貧轉(zhuǎn)診備案一次，享受一次。

（三）江門市外轉(zhuǎn)診情形

我市“幫扶對象”選擇江門市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)的，應(yīng)在就醫(yī)前（急診且搶救的在就醫(yī)后5個工作日內(nèi)）由二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含開平市中心醫(yī)院）醫(yī)務(wù)（保）科通過醫(yī)院端填寫《轉(zhuǎn)診申請表》，在《轉(zhuǎn)診申請表》上蓋章后交由參保人或其親屬到三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)（保）科審核蓋章，由參保人或其親屬報我市社保局備案加意見，精準(zhǔn)扶貧轉(zhuǎn)診備案一次，享受一次，異地就醫(yī)結(jié)算后，提供相關(guān)資料回社保局辦理“精準(zhǔn)扶貧”相關(guān)待遇。

（四）未經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診情形

未按規(guī)定辦理或未獲得轉(zhuǎn)診批準(zhǔn)備案的，其個人支付費(fèi)用醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。

四、醫(yī)療保障醫(yī)療費(fèi)用零星報銷

（一）“幫扶對象”未能在本地或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的，攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù)：

1.有效的收費(fèi)收據(jù)原件；（蓋章）

2.費(fèi)用匯總明細(xì)清單原件；（蓋章）

3.出院小結(jié)；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

4.疾病診斷證明書原件；（蓋章）

5.身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

6.社會保障卡；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

7.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

8.醫(yī)技類費(fèi)用（如CT、MRI等）報告單；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

9.計(jì)生部門證明（宮外孕等情況住院）；

10.公安交通管理部門證明（交通事故住院）；

11.病危通知書（使用白蛋白或血液制品）；

12.外院檢查治療相關(guān)證明（住院期間經(jīng)批準(zhǔn)到外院檢查治療）；

13.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，提供《轉(zhuǎn)診申請表》；

14.代辦人身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

15.其他相關(guān)資料。

（二）“幫扶對象”已在本地或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，但未進(jìn)行民政醫(yī)療救助和醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧報銷手續(xù)的，攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù)：

1.有效的收費(fèi)收據(jù)原件；（蓋章）

2.身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

3.社會保障卡；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

4.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

5.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，提供《轉(zhuǎn)診申請表》；

6.代辦人身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

7.其他相關(guān)資料。

（三）“幫扶對象”已辦理醫(yī)療保險和民政醫(yī)療救助結(jié)算，但未辦理醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧結(jié)算手續(xù)的, 攜帶以下資料到社保局辦理報銷手續(xù)：

1.有效的收費(fèi)收據(jù)原件；（蓋章）

2.身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

3.社會保障卡；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

4.“醫(yī)療扶貧就醫(yī)證”；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

5.已辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，提供《轉(zhuǎn)診申請表》；

6.代辦人身份證；（驗(yàn)原件，收復(fù)印件）

7.其他相關(guān)資料。

五、醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金不予支付范圍

1. 個人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，如自殺、自傷（精神病除外）；

2. 吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機(jī)動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機(jī)動車輛、飲酒后駕駛機(jī)動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費(fèi)用；

3. 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負(fù)責(zé)的醫(yī)療費(fèi)用, 但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機(jī)關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外；

4. 施行美容或者對先天性殘疾進(jìn)行非功能性矯正或治療的費(fèi)用；

5. 預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用；

6. 在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費(fèi)用；

7. 應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費(fèi)用；

8. 濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費(fèi)用；

9. 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

10. 不符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；

11. 基本醫(yī)療保險藥品目錄范圍外的中藥飲片；

12. 經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組或醫(yī)務(wù)科鑒定為住院治療終結(jié)后，本人繼續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

13. 住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用及藥店購買藥品等發(fā)生的費(fèi)用；

14. 經(jīng)《江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案》規(guī)定的費(fèi)用審核后，屬不合理、不必要的費(fèi)用。

咨詢電話：

市社保局：8933166

市扶貧辦：8853916        沙坪街道扶貧辦：8930879 

古勞鎮(zhèn)扶貧辦：8776533    龍口鎮(zhèn)扶貧辦：8733355     桃源鎮(zhèn)扶貧辦：8211249

鶴城鎮(zhèn)扶貧辦：8398839    共和鎮(zhèn)扶貧辦：8300263     址山鎮(zhèn)扶貧辦：8315286

宅梧鎮(zhèn)扶貧辦：8639068    雙合鎮(zhèn)扶貧辦：8636243     雅瑤鎮(zhèn)扶貧辦：8282075