申

請

人

信

息

公

民

姓 名

工作單位

身份證號碼

郵政編碼

通訊地址

聯(lián)系電話

手機號碼

電子郵箱

法人

或者

其他

組織

單位名稱

組織代碼

營業(yè)執(zhí)照

法人代表

聯(lián)系人

聯(lián)系人電話

聯(lián)系人電子郵箱

所

需

政

府

信

息

情

況

所需的政府信息

文件名稱

文號

或者其他特征描述：

所需政府信息用

（單選，提交自身特

殊需要關(guān)聯(lián)性證明）

□自身生活需要 □自身生產(chǎn)需要 □自身科研需要 □查驗自身信息

提供政府信息的

指定方式（單選）

□紙質(zhì)    □電子郵件    □其他

獲取政府信息方式

（單選）

□郵寄 □傳真 □網(wǎng)上獲取 □自行領(lǐng)取 □當(dāng)場查閱 □抄錄

申請人簽名蓋章

申請時間

    年    月    日